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医療と介護の緻密な連携で、さまざまな患者さんの生活を支える
<徳島県徳島市 医療法人たかがわ 虹の橋クリニック>

理事長 竹内真由子先生 理事長 竹内真由子先生

2003年の開業以来、2、3年ごとのペースで介護関連施設の併設を進めてきた虹の橋クリニック。理事長で内科医の竹内真由子先生を中心に多職種のスタッフが一丸となって、高齢者の全人的かつ包括的なケアを行っています。

医療・介護一体のサービスで慢性期の治療に強み

虹の橋ミッドタウンの入口 虹の橋ミッドタウンの入口

ヨーロッパ調のおしゃれな介護関連施設が建ち並ぶ、虹の橋ミッドタウンの一角にある虹の橋クリニックは、在宅診療、訪問介護、訪問リハビリと介護関連施設との連携で地域に根ざした医療と介護を提供しています。

徳島大学医学部附属病院で消化器内科の研鑚を重ねたのち、同クリニックの理事長に就いた竹内真由子先生は、「当クリニックは病気の治療をし、リハビリにより自立支援をする慢性期医療が中心なのですが、ご高齢の患者さんには病気や歩行困難などの理由でリハビリに通えない方も多く、開院してまもなく送迎のあるデイケアを立ち上げました」と語ります。

同クリニックは、2003年の開院とほぼ同時にデイケアとグループホームを立ち上げ、その後、住宅型有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅など2、3年ごとに新設してきました。

「介護サービスを拡充させてから、認知症の患者さんの受診が増えてきましたね。肺炎や脳梗塞で入院された患者さんに認知機能低下やBPSD(周辺症状)などがあると、どうしても介護が必要になります。地域の総合病院ではこうした介護がネックになっており、急性期の治療のあと当クリニックに紹介されることがよくあります」(竹内先生)と、地域の認知症診療を支える上で重要な存在となっています。

 

県内で先駆けて、個別ケア型の介護施設を設立

なぜ、こうした機能・サービスの異なる介護施設を拡充してきたのか――竹内先生は「患者さんの自立した暮らしを支援するために、自宅はもちろん、介護施設であっても自宅と同様のくつろぎと安心を提供できる住まいを考えると、それぞれの患者さんにあった多様な施設が必要になるからです」と明解です。

竹内先生は学生時代に介護老人保健施設や特別養護老人ホーム(以下、特養)を見学する機会があり、高齢者医療には、専門的な医療だけでなく介護との連携の必要性を感じていました。

施設を計画した当時の徳島市は、既に特養はたくさんあったものの、個別ケア型の介護施設はほとんどなく、四国の他県と比べてもやや遅れている状況でした。わが家で過ごしているような環境の中、生きがいを感じながら、日々自立した暮らしを送ることのできる個別ケア型の介護施設の設立は画期的な試みでした。

「同じ認知症の患者さんでも、それぞれ身体・精神症状も違えば生活環境も異なります。ハード面だけでなく、ソフト面でも患者さんの症状や希望にあったケアプランを作成し、医療と介護が一体となった総合的なサービスを受けられるよう努めています」(竹内先生)。

 

患者さんの“普段の様子”を確認し診療に生かす

竹内先生はまた「認知症の患者さんの “普段の生活”が確認できることも、介護施設を併設していることの利点です」と語ります。

認知症の診断は、患者さんの状態によって若干異なるものの、問診、長谷川式簡易評価スケールを用いた検査からスタートして、MRI・CTで脳血管障害を確認する一方、甲状腺機能低下など内科的な疾患を除外して鑑別を進めます。問診でご本人やご家族から自宅環境や日常の生活の様子などをできるだけ詳しく聞きますが、それだけでは十分な情報は得られないことを先生は実感しています。

「施設で暮らす患者さんなら、施設長や介護スタッフが生活の様子を把握していますから、その情報を診療に生かすことができます。もちろん、私自身が施設を訪問して生活環境などを確認することも、よくあります」(竹内先生)。

こうしたクリニックと介護関連施設との緻密な連携は、施設利用者さんの認知症の早期発見にも役立ちます。

サービス付き高齢者向け住宅「夢ビレッジ コペンハーゲン」 施設長 樫原慎吾さん サービス付き高齢者向け住宅
「夢ビレッジ コペンハーゲン」
施設長 樫原慎吾さん

サービス付き高齢者向け住宅「夢ビレッジ コペンハーゲン」施設長の樫原慎吾さんは、「当施設は自宅で生活しているときと同じように介護サービスを選択し、毎日を自分に合うプランで進められることが他の施設とは違う所です。また、通所リハビリや訪問看護などの施設と密に連携を図り情報提供することができるので、認知症を早期発見することができます」と自信を持って話します。

 

笑顔が広がる阿波踊りのリハビリ

介護付有料老人ホーム「コートダジュール虹の橋」 施設長 田中弥生さん 介護付有料老人ホーム
「コートダジュール虹の橋」
施設長 田中弥生さん

リハビリテーション部 主任 岡澤聡さん リハビリテーション部 主任 岡澤聡さん

介護付有料老人ホーム「コートダジュール虹の橋」施設長の田中弥生さんは、「職員が入居者の方の『いつもの状態』を知っておくことが認知症の早期発見のポイントです」と話します。

「日常の様子がわかっていれば“、今日は言葉数が少ない”とか“浮かない顔をしている”などの変化に気づきます。また、初期の認知症の場合、食事など普段の生活に異変はなくても、何か新しいことをやるときになかなか上手くいかず、何度も同じ質問を繰り返すことがあり、そうした様子に気づいたら、こまめに先生に連絡しています」(田中さん)。

また、同クリニックでは、徳島県内最大級のリハビリテーション施設を備え、医師による治療と連携した総合的なリハビリテーションに力を入れています。虹の橋クリニックリハビリテーション部主任で理学療法士の岡澤聡さんは「無理に押しつけるのではなく、できることを継続してやって少しずつ負荷を増やすことがポイント。積極的にコミュニケーションをとり、会話の中からも身体機能の評価をするようにしています。今ではみなさん顔なじみですから、笑いが絶えませんよ」と話します。

そしてリハビリに阿波踊りを採り入れているのは、やはりこの地ならではのこと。車椅子の人でも座ったまま手だけでも踊れるという運動面でのメリットもさることながら、「徳島県民は子どものころから運動会などで習うので、あのリズムを聴くとみなさん自然と手が上がるんですよ」(岡澤さん)と、多くの人が自然体で親しめる、リハビリに欠かせないプログラムの1つになっています。

 

患者さんとご家族のケアには多職種の連携が不可欠

虹の橋クリニックには、さまざまな介護関連施設がありますが、これらはあくまでも自宅での生活が難しくなった場合の選択肢の1つ。「できるだけ自宅で生活する方が良い」と竹内先生は明言し、外来、病棟での診療が多忙な中、在宅診療にも時間を割いています。

「やはり患者さんの生活環境や日常の暮らしを知ることが大事ですし、行ってお話を聞けばご家族が何にお困りなのかが具体的に分かります。食事、室温、段差......さまざまな観点からアドバイスするようにしています」(竹内先生)。

居宅介護支援事業所 主任 大西徹さん 居宅介護支援事業所
主任 大西徹さん

こうした生活面でのサポートの総合的な相談役を務めているのが、虹の橋クリニック居宅介護支援事業所主任でケアマネジャーの大西徹さん。業務は、要介護認定申請手続きの代行、サービス事業所との連絡調整、ケアプランの作成など多岐にわたります。

「認知症は早期の診断が重要になってくると思います。早期診断の遅れから症状が進行し、行動や心理症状が悪化するケースが非常に多いと思われますので、利用者さんとの普段の会話やご家族からお聞きした日常生活の様子などから認知症が疑われる場合は、まず主治医への相談を勧めています。信頼できる主治医からの話を聞くことでご家族も認知症を受け入れやすくなり、認知症の進行予防などについてのアドバイスによって、住み慣れた自宅での生活が継続していけると考えています」(大西さん)。

竹内先生は「認知症の患者さんとご家族を支えるには、それぞれの施設のスタッフ間の連携が不可欠」だと力を込めて語ります。

「なかなか時間を取ってカンファレンスを開くことはできませんから、当クリニックでは昼休みに食事をとりながら気軽に話すようにしています」(竹内先生)。

医療だけ介護だけではなく、保健・医療・介護福祉の垣根をとり除いた総合的なケアを心がけています。

 

 

取材日:2013年5月14日

医療法人たかがわ 虹の橋クリニックの外観

医療法人たかがわ 虹の橋クリニック

〒770-0052
徳島県徳島市中島田町3丁目60番地1
TEL:088-633-0800

施設のホームページへ

 【 居宅介護支援事業所 】
 TEL:088-633-1189

 

「夢ビレッジコペンハーゲン」の外観

サービス付き高齢者向け住宅
「夢ビレッジコペンハーゲン」


〒770-0052
徳島県徳島市中島田町3丁目60番地

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「コートダジュール虹の橋」の外観

介護付有料老人ホーム
「コートダジュール虹の橋」


〒770-0052
徳島県徳島市中島田町3丁目64番地

施設のホームページへ

 

「アムステルダム虹の橋」の外観

住宅型有料老人ホーム
「アムステルダム虹の橋」


〒770-0052
徳島県徳島市中島田町3丁目27番地

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デイサービス「ベルサイユ」の外観

デイサービス「ベルサイユ」


〒770-0052
徳島県徳島市中島田町3丁目60番地3
TEL:088-634-4110

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