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在宅医療と介護の連携で、患者さんとご家族の幸せを目指す
<栃木県小山市 医療法人あい ハンディクリニック>

院長 坂口敏夫先生 院長 坂口敏夫先生

ハンディクリニックは、栃木県第2の人口規模をもつ都市・小山市で在宅医療に取り組むクリニックです。寝たきりの患者さんや高齢で受診が難しい患者さんに訪問診療を行い、生活環境やご家族の状況まで踏まえた医療を提供。在宅生活には医療に加えて介護も重要であるとの考えから、医療機関・介護施設との多職種連携の拠点となることも目指しています。

在宅療養する患者さんに訪問診療を提供

医師 谷田部峰男先生 医師 谷田部峰男先生
医師 小林宏之先生 医師 小林宏之先生

小山市の閑静な住宅街にあるハンディクリニックは、在宅医療に取り組み、通院が難しい患者さんへの訪問診療や訪問リハビリを行っているクリニックです。クリニック名には「ハンディキャップのある人にも手軽(ハンディ)に医療を提供したい」という願いが込められています。

同クリニックでは外来診療も行っており、内科、外科の診療科を備え、院長の坂口敏夫先生をはじめ、谷田部峰男先生、小林宏之先生の3名の医師が、病名を問わず患者さんの治療にあたる「総合医」として医療を提供。在宅で療養する患者さんに対しては、訪問診療のほか、在宅時医学総合管理契約を結べば365日・24時間対応も可能としています。

坂口先生は、自治医科大学附属病院などで研鑚を積み、院長を務めた茨城県古河市の総和中央病院時代に在宅医療に関わったことから、訪問診療や訪問看護の重要性を認識するようになりました。また、介護保険スタート時にケアマネジャーの資格を取得し、介護の基本を学ぶとともに、自宅で暮らす高齢者の実情にも触れます。

「在宅医療は、全て自宅で完結しなければ意味がありません。自宅で診察は受けられるが、処方箋は病院に取りに行かなければならないようでは、患者さんは困ります。訪問診療や訪問看護が受けられ、自宅で薬物管理も受けられる仕組みをつくることが大切です」(坂口先生)。

そこで、2001年に訪問診療に重きを置く同クリニックを開業、2009年には、訪問リハビリをスタートさせるとともに、デイサービスセンターと居宅介護支援事業所を併設し、患者さんを多角的に支えています。

 

在宅患者さんの幸せのため、生活全般を視野に入れる

坂口先生は、在宅医療で目指すのは患者さんとご家族の「幸せ」だと言います。

「死は誰にも等しく訪れ、避けられないものですから、その生涯が幸せだったと思えることが大切です。医療従事者として絶対にやってはならないことは、自己満足の医療行為によって患者さんやご家族を不幸にすることです」(坂口先生)。

幸せにするためには、病気を治すことだけではなく、日々のケアや患者さんのお金の管理など、生活全般まで視野に入れてサポートする必要があるというのが坂口先生の考えです。

医師の谷田部峰男先生は、同クリニックに勤める前から、患者さんの生活や社会的背景まで含めて「全体を診る医療」を大切にし、現在、坂口先生と同様に総合医として医療の提供を実践しています。谷田部先生もまた、在宅患者さんを支えるには「医療も大事だし、介護・福祉も大事」と強調します。

「高齢者の患者さんが穏やかに家で過ごせる地域社会を実現するためには、ケアマネジャーなど介護・福祉との連携が欠かせません。より緊密な連携が必要だと思います」(谷田部先生)。

 

総合的な医療を継続して提供するのが在宅医療

患者さんの家を訪問し、そこで診察する在宅医療では、接遇面での配慮も必要です。谷田部先生が心掛けているのは、親しみやすい態度で接することです。

「もちろん礼儀正しい態度を好む患者さんにはそうしますが、基本的にはフランクに話すようにしています」と語る谷田部先生の穏やかな口調からは、日頃の患者さんとの接し方がうかがわれます。

同じく医師の小林宏之先生は、在宅医療で大切なのは「継続性」と話します。

「継続性とは、患者さんにいつ相談や依頼を受けても、自分の体調などに左右されず一定のパフォーマンスを発揮し、それを何十年後も続けていくことです。患者さんが医師の顔色をうかがって話すタイミングを見計らったり躊躇するような状況では良くないと考えています」(小林先生)。

長く付き合う病気や老化に伴うトラブルなどを抱える患者さんが多い在宅医療であるだけに、小林先生は「現状をどのようにとらえることが幸せにつながるのかを、専門家の目線でアドバイスしています」と精神面でも支えています。

 

より楽しく暮らすためのリハビリとデイサービスを提供

理学療法士 大島克裕さん 理学療法士 大島克裕さん

患者さんの幸せ・満足を目指すのは、医師以外のスタッフも同じです。訪問リハビリを担当する理学療法士の大島克裕さんは「在宅でずっと暮らしていくのだから、より楽しく、より楽に生活していけるように」とビジョンを掲げ、食事や入浴などの活動をしやすくなるように、実際の住環境に応じてリハビリの指導をします。家庭の状況を確認しながらその場で取り組むリハビリは「病院などで行うリハビリとは異なり、マニュアルのない世界です」と表情を引き締めます。

大島さんは、認知症の患者さんとほかの病気の患者さんとを比べ、気をつける点は変わらないとしながらも、事前の情報収集は特に入念に行ったうえで、患者さんの思いに耳を傾けます。

「認知症患者さんは意思を持っていないとか、状況を理解していないと誤解されがちですが、私は本人の意思を聞き、尊重することを意識しています」(大島さん)。

生活相談員 野口ひかるさん 生活相談員 野口ひかるさん

同クリニックでは、デイサービスセンター「あいガーデンコート」を併設しています。センターの生活相談員である野口ひかるさんは、デイサービス利用者さんとご家族、ケアマネジャーとのパイプ役として連絡や調整を行うなど、現場で実際に利用者さんと関わっています。

「訪問診療や訪問リハビリを利用されているご縁でデイサービスも利用される患者さんが多いですね。ただ、なかには介護に行き詰まってからケアマネジャー経由で相談されるご家族もいらっしゃいます。切羽詰まる前にぜひご相談いただきたいと思っています」(野口さん)。

野口さんは「認知症の症状があっても、患者さんから学ばせてもらうことが多いです」と笑顔を見せます。そして「どこかが痛いとか、身体機能が低下したなどネガティブな面にとらわれる患者さんもいらっしゃいますが、それでも『もっと笑って・もっと楽しく』が理念のデイサービスでは、楽しみを見つけ、残っている機能を見つける手助けをします」と、ポジティブな方向へ意識を向ける姿勢を忘れません。

 

態度や表情からも情報を収集し、医療に活かす

看護師 中村ちあきさん 看護師 中村ちあきさん

病院の地域連携室やケアマネジャー、訪問看護ステーションなどほかの組織との連携のカギを担うのは、看護師の中村ちあきさんです。

情報のやり取りの際には直接対面するのが中村さん流のコミュニケーション。顔を合わせることで行き違いをなくしたり、考えや意思を洞察して情報を集めます。

「スタッフ同士、あるいは他の機関と連携を図る際にも、電話ではなく直接出向き、顔を合わせて話すようにしています」(中村さん)。

さらに、患者さんやご家族と接する時には、それぞれがどのような希望を抱いているのかを、言葉だけでなく態度や表情からも収集するように心掛けています。そのうえで、「患者さんやご家族の希望に沿ったものを提供することが大切」(中村さん)と強調します。

看護師 藤島幸子さん 看護師 藤島幸子さん

同じく看護師の藤島幸子さんも、「幸せの価値観は人それぞれ。患者さんの価値観に寄り添いたい」と患者さんの生き様に合わせた看護を大切にしています。

「患者さんの望む医療を提供するために、謙虚さを忘れずに、相手を尊重する気持ちを大事にして、患者さんとご家族に接しています」(藤島さん)。

笑顔で患者さんと接する中村さんや藤島さんに対して、坂口先生は「医療において安心感を持っていただくのはとても重要です。彼女たちの患者さんへの真摯な対応は、より良い医療を提供するための重要なファクターを示していると思います」と深い信頼感を示します。

 

クリニックを地域連携の拠点に

ケアマネジャーの資格を持ち、おやまケアマネジャー協議会の会長も務める坂口先生。協議会では、ケアマネジャー同士の連携のほか、自治体担当者を招いての交流会などを開催するなど、他の職種や機関との連携にも力を入れています。

「在宅患者さんにとって何より介護が重要ですし、病状が悪化したときに入院できる病院も必要です。そのため、多職種が連携してサポートできるネットワークづくり・システムづくりに取り組んでいます」(坂口先生)。

ケアマネジャー同士や、病院とケアマネジャーとの連携は少しずつ進んでいますが、介護士などとの連携は今後の課題です。

「『地域連携推進』とはよく耳にしますが、結局はどこかが動かなければ地域連携は進みません。このクリニックがその『どこか』となり、連携の形をつくって、小山市を高齢になっても住みやすい地域社会にしていきたいと考えています」(坂口先生)。

スタッフが「愛のある場所」「自分たちも大切にされている場所」と表現するほど、温かな雰囲気の同クリニック。坂口先生は、スタッフ全員が患者さんの幸せという同じ方向を向くなかで、ここを地域連携の拠点に発展させていく決意を固めています。

 

 

取材日:2014年2月13日

ハンディクリニックの外観

医療法人あい ハンディクリニック

〒323-0820
栃木県小山市西城南6-3-9
TEL:0285-28-6777

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