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チーム医療と地域連携で全人的医療を目指す
<神奈川県平塚市 湘南いなほクリニック>

院長 内門大丈先生 院長 内門大丈先生

神奈川県平塚市にある湘南いなほクリニックは、訪問診療を中心とした在宅療養支援診療所として地域医療を担っています。診療にあたっては認知症のみならずプライマリ・ケアを念頭に置き、24時間・365日体制で対応し、医療相談も行っています。またクリニックのスタッフ間だけでなく、地域のコ・メディカルやケアマネジャーなど、医療・介護関係者らとの“顔の見える連携”で患者さんを支えます。

長期間にわたり患者さんを全人的に診るために

内科と老年精神科を標榜する湘南いなほクリニックが設立されたのは、2011年のこと。週に2回“もの忘れ外来”を開設するほかは、在宅医療を中心に診療を行っています。

院長の内門大丈先生、副院長の都甲崇先生ともに、日本精神神経学会専門医、日本プライマリ・ケア連合学会認定医、日本認知症学会認定専門医など数々の専門資格を持つ、心と体、そして認知症治療のエキスパートです。認知症の神経病理について、臨床と基礎研究の双方から長年研鑽を積み重ねてきました。

総合病院で神経科の部長などを歴任してきた内門先生は、訪問診療の意義を次のように話します。

「高齢の患者さん、認知症の症状が進んでいる患者さんが医療機関に足を運ぶことは、ご本人にもご家族にも大きな負担となります。受診をためらい症状が進んでしまう前に、医療者側が出向いていくほうが良い医療が提供できます」(内門先生)。

さらに、内科疾患や精神疾患など、認知症に何かしらの疾患を合併している患者さんが多いという現状を受け、長期にわたってプライマリ・ケアに取り組んでいくことも目的としています。

「認知症だけを診療し、『他の病気はよそで診てもらって』ではなく、全人的に、そして長期にわたり患者さんを診ることのできる訪問診療の在り方を追求したいと思い、このクリニックを立ち上げました」(内門先生)。

内門先生が理想とするプライマリ・ケアを実現するため、神経科・精神科だけでなく内科、麻酔科、救急などさまざまな診療科の医師が、非常勤を含め11人所属し、昼夜にわたり当番制で診療にあたっています。

 

全人的医療実現に必要なのは“ご家族のお話”

訪問診療が主体の同クリニックですが、はじめから訪問診療を求める患者さんばかりではなく、ほとんどの方は、まず「もの忘れ外来」を受診するといいます。

初診では病歴の聴取、問診、簡易認知機能検査とともに、血液検査、心電図検査などを実施して確定診断を行います。MCI(軽度認知障害)が疑われる場合やご本人の希望があるときには、提携先の総合病院で脳血流検査やMRIなどのより詳しい検査を行い、早期診断に努めています。

副院長 都甲崇先生 副院長 都甲崇先生

こういった検査データとともに、患者さんを全人的に診るために重要な役割を果たすのが、ご家族のお話だと都甲先生は指摘します。

「病識のない患者さん、痛みや症状をうまく言い表せない患者さんもいらっしゃいます。何にお困りなのか、どういう症状が出ているのか、あらかじめご家族から伺っていたお話が、貴重な診断材料になります」(都甲先生)。

ご家族から患者さんの様子を丁寧に聴取することで、患者さんの疾患をトータルに診ることができるうえ、ご家族が抱えている問題の解決策を共に探っていくことができるといいます。

 

24時間・365日診療を可能にするチーム力と情報共有

現在、訪問診療を行っている患者さんは、約400人。グループホームなど地域の介護施設にも出向きます。また、内門先生、都甲先生ともにレビー小体型認知症の発見者である小阪憲司先生に師事していた関係から、小阪先生からの紹介で同クリニックを訪れる方も増えてきました。

患者さんが増加するなか、診療がより的確に行えるように多忙な医師たちの片腕となっているのが、経験豊富な看護師たちです。

看護師 浜本史子さん 看護師 浜本史子さん
看護師 中村真貴さん 看護師 中村真貴さん

総合病院で看護師長を務めていた浜本史子さん、急性期の精神科医療に従事していた中村真貴さんらは、患者さんに長く寄り添い、特定の疾患だけでなくトータルに診療するという同クリニックの方針に共感し、その一端を担いたいと内門先生のもとにやってきました。

同クリニックでは医療相談、受診依頼に24時間・365日応じていますが、夜間のオンコールには看護師が交代であたり、医師へ往診要請をしたり、内容によっては看護師自らが処置に出向くこともあります。

往診でクリニックからスタッフが出払ってしまうことも多いため、全員がスマートフォンを携帯し密に連絡を取り合っています。また、インターネットを通じて必要な情報を共有し、何か問題が発生したときには、医師をはじめ全スタッフがすぐに対応できるシステムを整えています。浜本さんは「先生方に治療に専念していただけるよう、往診の移動中にもカルテや画像などの情報を更新し、なるべくタイムラグをなくす工夫をしています」と語ります。

また、中村さんは診療補助に加えて看護師の大きな役割に「先生と患者さん、地域との橋渡し役」を挙げます。

「訪問診療では患者さんやご家族だけでなく、介護保険施設の職員やケアマネジャーさんともコミュニケーションを図り、先生方がよりスムーズに動けるような関係づくりに努めています」(中村さん)。

 

後方支援で診療の流れをスムーズに

事務長 松下賢二さん 事務長 松下賢二さん

事務長の松下賢二さんも、同クリニックが追求する医療に理想を見いだし、開設当初から勤めている一人です。精神保健福祉士としての実績もあり、自らを「福祉相談も事務・管理的な仕事も、人事調整も行う、クリニックの“なんでも屋”」といい、福祉関連の対応や地域との連携などに幅広く取り組んでいます。

また、看護師と共に医療相談を受けることも多い松下さんは「患者さんやご家族から医療者側に相談を持ちかけるのは、勇気のいること」として、まず相談者に感謝するようにしているといいます。

「『こんなことで相談して、時間を取るのは申し訳ない』と思う方もおられるかもしれませんが、相談がきっかけで良い方向へ進み始めることも多く、こちらが助けられることもよくあります」(松下さん)。

相談では、福祉的な手続きでお困りのご家族にアドバイスをしたり、行政の窓口を紹介したりするなど、相談者が次の一歩を踏み出せるようなサポートを心がけています。

内門先生は、松下さんや看護師らが相談の窓口となり、必要な情報を整理して医師に伝えるスタイルについて、「皆がうまく回してくれるおかげでスムーズな流れが生まれ、医師が動きやすくなっている」と感謝します。都甲先生も「彼らが親身になって相談に応じていることで、クリニックの垣根が低くなり、患者さんやご家族が来院しやすくなっていると思います」と、その“後方支援力”に一目置いています。

 

“顔の見える連携”で地域の結束力を高める

内門先生は「一番重要なのは、患者さんにとって最も適した医療が受けられること」と言明します。都甲先生も「自分たちもできる限りのことをしますが、患者さんの症状に応じて専門性の高い医療機関に紹介したり、安心できる場所を探してあげたりすることも大事です」と語ります。

そのために必要なのは、近隣の医療機関や介護施設などとの“顔の見える連携”です。

松下さんも「地域のコ・メディカルやケアマネジャーらとやり取りする際、書面だけではなく電話で話をしたり、直接会うことで信頼関係が生まれます。そうすることで情報交換やコミュニケーションが円滑になります」と、その必要性に言及します。

信頼関係構築のため顔を合わせる機会を多くしようと、同クリニックでは地域の精神病院などと連携し、医療者を対象にした認知症勉強会を開催するなど、啓発活動を行っています。

さらに、浜本さんら看護師たちも、認知症看護のレベルアップのため、地域の看護師を招いての勉強会を定期的に開催して看護師間の連携に努めるとともに、認知症看護における知識・技術の向上を目指しています。

「今後も継続して看護分野における研究を積み重ね、学会等で発表することも視野に入れています」(浜本さん)。

湘南いなほクリニックの皆さん 湘南いなほクリニックの皆さん

「待つ医療から、動く医療へ」というスローガンを、医師とスタッフが一丸となって行動で示し、新しい訪問診療の在り方を追求し続けている湘南いなほクリニック。「医療は流れ作業ではありません。効率だけを求めるのではなく、一人ひとりの患者さんとじっくり向き合う医療を提供していきたいと思っています」と語る内門先生の下、能動的医療を目指して、全スタッフが今日も町へ飛び出していきます。

 

 

取材日:2014年1月27日

湘南いなほクリニックの外観

湘南いなほクリニック

〒254-0014
神奈川県平塚市四之宮1-3-57
TEL:0463-20-5250

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