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ユーザー登録

下記に必要事項を記入し、「確認する」ボタンを押してください。
印は、必須項目となりますので、必ずご記入をお願いいたします。

病院・診療所・薬局名を入力してください。

例)ふれあい医院
※同一施設内にて、複数のユーザー登録を行う場合は、
 施設名を統一してご登録をお願いします。

(責任者)

担当の医師・薬剤師の名前を入力してください。

代表医療施設と応募する施設が異なる場合は入力してください。

部署/診療科名を入力してください。

郵便番号を入力し、「住所入力」を押してください。該当住所が自動的に反映されます。

 - 住所入力
例)541-8564

住所を入力してください。

例)大阪市中央区久太郎町
例)1-8-2

電話番号を入力してください。

 -  -
例)06-6263-5670

メールアドレスを入力してください。

※ログイン時のIDとなります。
※ご登録いただいたメールアドレスには
 ふれあいつながる作品展事務局よりメールが届きます。
例)abc@abcd.com

確認のため、再度メールアドレスを入力してください。

任意のパスワードを入力してください。ログイン時に必要となります。

※8〜16文字の半角英数字のパスワードを設定してください
※パスワードには、必ず英字(アルファベット)と数字の両方を使用してください。
 英字のみ、または数字のみのパスワードは使用できません。

確認のため、再度パスワードを入力してください。

作品を応募される担当者名を入力してください。

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