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地域密着型クリニックと複数の介護施設で多様なニーズに対応
<千葉県船橋市 医療法人社団弘成会 コミュニティクリニックみさき>

船橋市のコミュニティクリニックみさきは、開院以来、地域に密着した医療を提供してきました。同クリニックの院長であり、医療法人社団弘成会と社会福祉法人弘成会の理事長を務める玉元弘次先生は、地域のニーズに対応するため、船橋市を中心として複数の介護施設を整備し、医療と介護の両面から認知症の人をサポートしています。

介護施設を充実させ、住み慣れた地域で生活を

新京成線の三咲駅から徒歩4分という好立地にあるコミュニティクリニックみさきは、1994年に開院し、整形外科、内科、外科、皮膚科を標榜して、地域の健康を支えています。開院から四半世紀近くを経て、継続して通院されている患者さんも高齢になってきました。

院長の玉元弘次先生は、多くの高齢者が「家族の世話になるのは申し訳ない」と考えながらも「住み慣れた地域に暮らし続けたい」と願っていることから、介護施設の整備が必要だと考えてきました。そこで、同クリニックを中心とした医療法人弘成会などで組織される弘成会・わかばグループで、船橋市周辺にさまざまな介護施設を整備してきました。

まず、1999年に、介護老人保健施設「八千代ケアセンター」を、2006年には鎌ヶ谷市に高齢者住宅「コミュニティホーム鎌ヶ谷」を開設しました。さらに2014年には、同クリニックのほど近くにショートステイやデイサービスも行うグループホーム「コミュニティホームみさき」を、2015年には鎌ヶ谷市に介護老人福祉施設「コミュニティホームくぬぎ山」を開設しました。グループ内の施設を利用していれば、介護保険の相談や、デイサービス・ショートステイの利用、入所まで、多様な介護サービスを受けることができます。

ご本人の背景をつかんでお薬を調整していく

同クリニックでは、外来診療のほかご家族からの要望があれば訪問診療も行っており、グループ内の施設にも訪問診療を行っています。玉元先生は、船橋市医師会が主体となる「船橋市認知症ネットワーク研究会」の活動がきっかけで認知症医療に注力するようになり、グループ内の施設で多くの認知症の人に接するうちに、一人ひとりの症状に合った治療を追求するようになりました。

治療では作用機序の異なる抗認知症薬を併用し、症状や状態に合わせて薬の量を調整していきます。調整にあたっては、ご本人に昔のことを聞くなどして、発症前はどのような人物だったのかをイメージするようにしています。

「例えば、その方の出身地の地域行事の画像を見せると、認知症の方が熱心に解説し始めることがあります。昔の記憶を引き出して、その様子から以前の姿のイメージをつかみ、その状態に近づくよう、適切だと思える治療を検討していくのです」（玉元先生）。

ご本人の背景を知らぬまま、会話がないままの治療は成り立たないと玉元先生は断言します。外来の方についてはご家族から、施設に入所している方についてはスタッフから、手がかりとなる情報を得て、治療に反映していきます。

また、同クリニックはMRIを備えているため、認知症が疑われるときは脳の画像を撮影しますが、玉元先生は画像検査で異常が認められても、必ずしも治療を始めるわけではないといいます。

「例えば海馬が萎縮していても、もの忘れがあるだけで問題行動もなく、日常生活に支障がなければ、治療を行う必要はないと考えています。治療を必要とする症状か否かの判断も大切だと思います」（玉元先生）。

爪の状態を必ず確認、服薬管理は訪問看護と連携で

認知症の発見や診断にあたって、玉元先生は足の爪の状態も確認しています。複数の爪に、いわゆる水虫である爪白癬がある人では、認知症が進行していることが多いと玉元先生は話します。爪白癬は、爪に白癬菌が入り、爪が濁ったり、脆くなったりするものです。自分で爪の手入れができていれば気がついて治療するわけですが、認知症の人は爪の状態に気づかず、治療もしないため、悪化した状態になっていることが多いと玉元先生は指摘します。

「10本の指全てが爪白癬になっている方もいます。爪の手入れができない方は、服薬管理もできなくなっていることが多く、持病のコントロールも難しい状態になっています。そういう方はすぐに認知症の治療を始めます」（玉元先生）。

爪白癬は周囲にうつることもあるため、もちろん爪白癬の治療も行います。

また、服薬管理は特に独居の方で課題となります。玉元先生は、必要があれば訪問看護ステーションと連携し、服薬管理を依頼します。

「在宅療養をされている方だけでなく、通院ができる軽症の段階から訪問看護ステーションと連携することが大切です。問題は、訪問看護が週1回しか入れないケースが多いことです。週1回の訪問で服薬管理ができるような薬剤が開発されればと期待しています」（玉元先生）。

ご家族の話を傾聴してお気持ちを受け止める

同グループの各施設では、看護師や介護スタッフが同クリニックと連携し、利用者さんの健康管理に気を配りながらケアを行っています。コミュニティクリニックみさきの看護師である菅野道子さんは、「クリニックの先生には、急を要するときには口頭で相談したり、急がないときでもメールに画像を添付したりするなどして随時状況を報告し、指示を仰いでいます」と語ります。

菅野さんは認知症の人に接する際は、その言動に生い立ちや社会的背景などに由来する何らかの理由があると受け止めています。

「認知症の方の言動の理由をほかのスタッフとも検討し、通じ合える共通言語を探すことを心がけています。そうすることで、コミュニケーションが取れ、適切な医療介入につなげられると考えています」（菅野さん）。

また、BPSD（周辺症状）に困っているご家族へのケアも忘れません。ご家族がネガティブな感情を抱えているときには、お話を傾聴することに努め、不安や悩みを受け止めるようにしています。

在宅医療の充実と、医療・介護の連携推進にも注力

船橋市では、2013年に医療・介護関係団体と行政で組織する「船橋在宅医療ひまわりネットワーク」が設立されました。多くの高齢者が住み慣れた地域で暮らすことを願っており、その実現のためには、地域包括ケアシステムを構築する必要があります。同ネットワークは、地域包括ケアシステムの核である、在宅医療の充実や医療・介護従事者の連携を推進するもので、現在5つの委員会を設置して、顔の見える関係作りや人材育成などを進めています。

玉元先生は、同ネットワークの代表を務め、主催する市民公開講座での講演など、外部への情報発信を行うとともに、医療・介護従事者のスキルアップのための研修にも力を注いでいます。会員団体は設立時の19団体から26団体へと増加し、今後はさらにネットワークを広げて、市民が安心して在宅療養生活を送れる地域作りを目指しています。

また、玉元先生が会長を務める船橋市医師会では、船橋市が設置する認知症初期集中支援チームのサポートも行っています。認知症の疑いがある人が医療・介護サービスを受けていない、あるいはサービスは受けているものの周囲が対応に苦慮しているなど、支援が必要な対象者を把握すれば、医師や看護師、保健師、社会福祉士など多職種で構成されるチームで自宅を訪れて、受診へとつなげていきます。

「現在は3チームありますが、いずれはチームが増える可能性もあります。メンバーが専門性を発揮し、チームがうまく機能してくれば、医師がいなくても支援できるくらいまでレベルアップができるでしょう」（玉元先生）。

クリニックで、介護施設で、そして地域においても、玉元先生の奮闘はこれからも続きます。

 

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